فرم ثبت نام

فرم درخواست متقاضیان مصاحبه ساختارمند دوره تخصصی فلوشیپ

لطفا اطلاعات زیر را تکمیل کنید.

نام و نام خانوادگی

کدملی

نام پدر

شماره همراه

تصویر کارت ملی

* (پشت و رو) در قالب یک فایل به صورت JPG

تمام صفحات شناسنامه

* به صورت PDF

عکس 4*3

* به صورت JPG

کارت پایان خدمت و یا معافیت از خدمت

جهت آقایان و به صورت JPG

کارت نظام پزشکی

* (پشت و رو) در قالب یک فایل به صورت JPG

مدرک دانشنامه تخصصی

* به صورت JPG

تصویر پایان طرح

* (مبنی بر اتمام تعهدات قانونی و یا معافیت از طرح) به صورت JPG

نامه از محل استخدام مبنی بر موافقت با ادامه تحصیل

جهت کارمندان رسمی و پیمانی به صورت JPG

ارائه مجوز معاون درمان وزارت متبوع

(متقاضیان در حین انجام ظریب K) و پس از ارائه ترخیص از خدمت به صورت JPG

ارائه مجوز امور هیئت علمی وزارت متبوع

(متقاضیان در حین انجام ظریب K در قالب هیئت علمی) و پس از قبولی ارائه ترخیص از خدمت به صورت JPG

* = ضروری